Директору
Мигалківської гімназії
Пісківської селишноїїї ради
Шевченко Л.Г.
___________________________________
____________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові заявника чи одного з батьків дитини)
Який (яка) проживає за адресою ________________
____________________________________________
(адреса фактичного місця проживання )
Контактний телефон __________________________
Адреса електронної поштової скриньки ____________________________________________
Заява
про зарахування
Прошу зарахувати _______________________________________________________________
(прізвище, ім’я по батькові, дата народження)
до першого класу, 202 /202 навчального року, який (яка) фактично проживає (чи перебуває) за адресою ____________________________________ на _________ форму навчання.
Повідомляю про :
1. наявність права на першочергове зарахування: так/ні (потрібно підкреслити)
(______________________________________________________________________________);
(назва і реквізити документа , що підтверджує проживання на території обслуговування закладу освіти)
2. навчання у закладі освіти рідного (усиновленого) брата/сестри: так/ні (потрібно підкреслити)
(______________________________________________________________________________);
(прізвище, ім′я та по батькові (у разі наявності) брата/сестри)
3. про роботу одного з батьків дитини в закладі освіти
(______________________________________________________________________________)
(прізвище, ім′я по батькові (у разі наявності), посада працівника закладу освіти)
4. про навчання дитини у дошкільному підрозділі закладу освіти: так/ні (потрібно підкреслити)
5. потребу у додатковій постійній чи тимчасовій підтримці в освітньому процесі: так/ні (потрібно підкреслити)
6. інші обставини, що є важливими для належної організації освітнього процесу:
________________________________________________________________________________
Додатки:
1.копія свідоцтва про народження дитини
2.медична картка (№ 086-1/о).
3.фото 3х4 (1 шт для особової справи учня)
4. ________________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________________
Даю згоду на обробку персональних даних, фото та відеозйомку моєї дитини та висвітлення їх у матеріалах ліцею, у засобах масової інформації.
Даю згоду на роботу психолога та соціального педагога з моєю дитиною.
Підтверджую достовірність всієї інформації, зазначеної в цій заяві та у наданих до заяви документах.
__________________ ____________
(дата) (підпис)
ПЕРЕЛІК документів
1. Заява (див. зразок);
2. Копія свідоцтва про народження дитини (під час подання копії пред’являється оригінал відповідного документа);
3. Оригінал або копія медичної довідки за формою первинної облікової документації № 086-1/о «Довідка учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов’язкового медичного профілактичного огляду», затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 16 серпня 2010 року № 682, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 10 вересня 2010 року за № 794/18089.
У разі наявності та за бажанням одного з батьків дитини до заяви можуть додаватися оригінал або копія висновку про комплексну (чи повторну) психолого-педагогічну оцінку розвитку дитини чи витягу з протоколу засідання психолого-медико-педагогічної консультації. У випадку подання копій документів, передбачених цим пунктом, оригінали мають бути подані до видання наказу про зарахування (за винятком п.2 переліку)